废除公立医院创收 ——再谈对深化医改的建议

     作者：陈克铨 
      2009年，新一轮医改启动，党中央国务院出台了一系列政策、措施，取得了许多进展，十八大以来，特别是今年下半年，更是把健康中国提升为国家战略，8月19日-20日党中央国务院召开新世纪以来第一次全国卫生健康大会，8月26日，习近平总书记主持召开中央政治局会议，审议通过《健康中国2030规划纲要》，8月30日，习近平总书记主持召开中央深改组第27次会议，审议通过《关于进一步推动深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。习近平在全国卫生与健康大会上强调，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。
     所有这些，使我们普普通通的平民百姓，倍受鼓舞，更充满期待。
      结合我近年来在国外诊疗的实际体会，加上阅读学习相关的文献资料，
特别是《关於新形势下党內政治生活的若干准則》和《中国共产党党内监督条例》，要坚持“全心全意为人民服务的根本宗旨、保持党同人民群众的血肉联系”，“坚持问政于民、问需于民、问计于民”，谨就公立医院综合改革和三医联动两个问题，再一次建议如下：
一，废除公立医院创收。公立医院创收是当今看病难、看病贵的源头，也是医患关系紧张的根源。习近平总书记指出，"要坚持基本医疗卫生事业的公益性，毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化，商业化的路子"。显然，医疗卫生是事业，公益性是公立医院的定位。可是，＂2015年财政补助收入占公立医院总支出的9.2%"，那么，其余的91.8%只能是创收来的。
     创收就是赚钱。我国有1236家三甲医院，去年年均收入近10亿，最高的近百亿，这么多钱归根到底是老百姓或者国家掏的。近几年来，我国医疗卫生事业的经费逐年提高，已经超过了 GDP 的5%，看病难虽有缓解，看病贵却更为严重，过度检查、过度用药、过度治疗普遍存在。问题出在把事业变成产业去办，公立医院偏离了公益性的定位，投入的增加抵不上支出的增长。
      事业和产业是政府工作的两头，二者泾渭分明，无法混成一体。事业一词始见于易经：“举而措之天下之民谓之事业”。医疗卫生是民生大事，医疗卫生改革为了百姓，是党的事业，我们的政府要千方百计保证13亿人民健康的基本需求，要担当、要付出；医生是一种职业，但把医疗卫生作为自己从事的事业的话，那就会为救死扶伤乐意奉献。
    产业则是经济学概念，是能够带来增加值的社会经济领域的总称，它的属性就是增值或者说赚钱。最近，一些公立医院被药企收购，药企收购当然为了增值，怎能指望它作为我国医疗服务体系的主体！更别说“莆田系医院”了，俨然把“医院”蜕化成骗财害命的平台，教训深刻。公立医院不是企业，医生不是企业职工，疾病不是医院的原材料，病人不是利益交换的对象。公立医院错位，会导致民心相背，社会不安定的。
     习近平在全国卫生与健康大会上要求，“就事关卫生与健康事业改革发展的长远和根本问题，正本清源”。比如，在政府与市场、基本与非基本、保障公益性与调动积极性等重大关系方面。确实需要研究，重点在公立医院，公立医院创收必须废除。
    二，“三医”联动值得商榷。将医疗、医保、医药一把抓起来，与行政简权放权的精神相悖，这是一；三者内在的属性不同，联动不了，这是二；实践时间短、它的缺陷和意义尚待观察，这是三。“三医”联动值得商榷。
    医疗，特别是公立医院，作为基本医疗卫生服务的主要提供方，是医改的关键。近年来把公立医院综合改革作为深化医改的主战场，提出了不少措施和办法：取消药品加成、建立新的补偿机制、调整医疗服务价格、积极探索管理体制改革、提升广大医务人员薪酬待遇等，却一字未提公立医院去市场化。医院要维持和发展、要留住人才，经费保障是基础，钱越多越好；把管理权交给医院，但经费自行解决，医院只能创收，医院创收有的是办法，过度检查、过度用药、过度治疗等等，太容易了；于是因病致贫、因病返贫在所难免，国家给医院和病人的补偿水涨船高，没完没了；我们花了20年的时间以及大量的人力物力搞医改，看来还没有抓住牛鼻子。
     借鉴航天事业，为了高科技发展，为了祖国安全，我们投入了，又培养了人才，提升了国际地位，推动了经济发展。如果我们的公立医院不为生存发愁、千方百计为病患服务，我们的医生没有体面生活的后顾之忧、一切为了病人，我们的医药院校弘扬以人为本的价值观、不是万事向钱看，全国人民身心健康、为实现伟大的中国梦奉献毕生。为医疗卫生事业投入，值！
    医保是保证公立医院公益性的必要条件。医保基金来自政府、单位和个人，应该逐步提高政府投入的比例并吸引捐增，更要着力发挥其维护供、需双方（医和患、医和药）利益的协调和杠杆作用，取消医患间的直接金钱交易关系，审查并坚持医保支出的公平、公正和公开，不断提高人民群众实实在在的利益。同时要鼓励发展商业医疗保险，但是绝不能把医保转变为商业保险，全靠商业保险，国家和百姓都将不堪重负。医保是人民政府的职能部门，是我国医疗卫生事业的组成部分；商业医疗保险则属于医疗产业，以盈利为目的。二者的属性是不同的。
    三，彻底分开医和药。医疗事关百姓的民生，定位于公益性，是党的事业，而医药即药品与医疗器材器械，称之为行业，则为产业，二者需要彼此合作，相互促进，但是把事业和产业捆绑在一起，既办不好事业，更阻碍了产业发展。
      医药产业是21世纪的一项朝阳产业，全球医药科技，特别是生物制药，生物工程技术的药品、器材和器械，发展突飞猛进，今年３月"国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见国办发〔2016〕11号"，要求坚持市场主导、政府引导的原则，加强原研药、首仿药、中药、新型制剂、高端医疗器械等创新能力建设；要求到2020年，医药产业规模进一步壮大，主营业务收入年均增速高于10%，位居各工业行业前列。无疑，作为产业，医药必须按照市场经济法则运作，涵盖创新研发、成果转化、产品化、流通和销售，每一个环节都存在着市场竞争，在竞争中存在和发展，所以，解决当前药价虚高、药价奇高的问题不需要政府出面，让市场本身去主导就行了，根本用不着盯着流通环节，去搞什么采购招标、两票制等人为干预，既节省行政成本，又可把重点放到研发和生产上。
       医和药彻底分开是国际上的通用做法。医改中说的医药，实际上指的是看完病后，拿着处方去取药的药房。有医就有药，我所住的温哥华，超市、连锁店、个体户，药房很多，买药很方便，每个店的药价不同，但生意都不错，都有足够的利润。这里的医院和医生根本不管你去哪里拿药。医和药彻底分开，把复杂的事情简单化，值得推行。
    医改前，医院有药房是为了患者方便 ;医改了，医院的药房成了医院创收来源，也成了看病贵的原因之一 ;如今正在取消药品加成，医院还要管药房就多余了；医院不办药房，医院的周边必有药房和医疗器材器械商店，照样方便；如果你愿意，欢迎药房到医院来办，但是二者只是租赁关系，没有领导被领导关系，互利互惠。
    四，事业中的产业活动。医疗卫生事业中的产业活动，主要是医药产业，也包含了医疗服务和养老产业。应该鼔励外资、合资及民营医院或诊所的设立，作为公立医院的补充，并给予扶持。其扶持，主要可以体现在，允许医保按照相同的标准给他们支付患者的医疗费用 ;其区别在于，他们实行优质高价，适应于部份有实力、又有特殊需求的患者；此外，他们的科研申请和晉升按照公立医院同一条件和标准。
     允许公立医院的医生、护士在自愿基础上分流到上述医院或诊所。医生可以自由择业，鼓励医生下沉到基层；医生兼职不可取，不仅会影响本职工作，更会将白衣天使变成黑金躯壳，污染医疗卫生环境。
医疗卫生是民生事业，深化医改，绝不能把医疗卫生推给市场，现在把注意力放在具体的方法和措施上，治标不治本。
      改革的目标在于，实现“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，党和政府得民心”。任重道远，不能不做，也一定能做好。
     作者简介： 
   陈克铨  江苏省南通市人， 1961年毕业于上海第一医学院，毕业前夕加入中国共产党。接着就读中国协和医科大学解剖学系研究生，师从张鋆教授。先后任职于中国协和医科大学和卫生部中西医结合办公室，1976年9月9日，奉调参加毛主席遗体保护，1982－1984 去美国进修细胞生物学，之后又回到中国协和医科大学，从事教学和科研，渐次晋升为研究员，现已退休。1993年享受国务院特殊津贴。 
  主要科研方向是：男性生殖生物学和肿瘤细胞生物学。先后获得卫生部、国家教委科技进步二等奖两项、三等奖一项、一等奖一项，出席国际会议开展学术交流11次。曾担任中国解剖学会副理事长，以秘书长身份在我国成功地主办了第14届国际形态学大会和第二届亚太解剖学者国际学术讨论会；2010年6月6日，以上医北京校友会的名义，承办了《上医文化研讨会》；近年来，对我国医学教育和医改事业提供了一些积极建议，并在组织协调“当代白求恩行动”上做了点实事。以“与人为善，待人以诚，助人为乐”作为人生信条，愿作绿叶扶红花，求出污泥而不染。